실무자가 알려주는 병원비의 부담을 줄여주는 산정특례!

 

2023.04.15 - [A] - 2023 본인부담상한제 (2022년과 달라진 점)

2023 본인부담상한제 (2022년과 달라진 점)

2023.04.11 - [A] - 희귀질환자 의료비지원제도

희귀질환자 의료비지원제도

본인일부부담금 산정특례

 

우리는 아플 때 가장 힘들고 걱정되는 부분은 경제적인 부분입니다.

암이나 중증질환들은 나의 병이 언제 완치가 될지, 병원비가 얼마나 나올지 알 수 없어 마음편하게 아프지도 못합니다.

실제로 병원에서 근무를 할 때 환자들이 병원비 걱정으로 인해서 입원치료가 필요함에도 퇴원을 하거나 치료를 거부하고, 병원비 부담을 줄일 수 있는 방법은 없는지 많이 고민을 합니다.

보호자 중에서는 내 부모가 아픈데 병원비 걱정으로 마음편히 치료를 권유하지 못해 마음아파 하시는분도 많습니다.

산정특례는 병원비로 인해 경제적인 어려움을 겪는 분들을 지키기 위해 생긴 제도입니다. 중증 환자들이 병원비 걱정 때문에 제대로 치료를 받지 못하는 경우가 없도록 치료비에 관한 경제적인 부담을 줄여주는 것입니다. 정확한 명칭은 본인일부부담금 산정특례입니다. 산정특례는 암, 중증질환자, 희귀질환자, 중증치매, 화상, 결핵, 중증외상 등 어떠한 병명을 가지고 있느냐에 따라 본인 부담률이 다르지만 대체로 본인 부담률을 0-10% 정도입니다

 

산정특례 대상자와 등록방법

 

산정특례 대상자는 암, 중증질환, 희귀질환, 화상, 결핵, 중증치매, 중증외상환자입니다

질병 발병 후 검사 기준 및 검사 방법에 따라 산정특례의 병명으로 확진을 받으면 확진일로부터 30일 이내에 의사가 발행한 건강보험 산정특례 신청서를 건강보험공단에 제출하시면 됩니다.

만약 직접 공단에 제출하는 것이 어려운 경우에는 의료기관에 대행을 요청하면 등록신청을 대신해줍니다.

뇌혈관질환 심장질환, 중증외상의 경우에는 해당 증상이 발생하면 별도의 등록하지 않아도 산정특례로 적용받을 수 있습니다.

 

산정특례 재등록

 

만약 치료가 끝나지 않았는데 산정특례가 종료된 경우에는 검사 기준 및 검사 방법에 따라 재등록이 가능합니다.

암의 경우에는 종료일로부터 1개월 전에 전이암, 재발 등 완치가 아니라 지속적인 치료가 필요한 경우에 재등록이 가능합니다. 다만 이 경우에는 신규, 재발, 중복암인지 분류해서 등록합니다.

희귀 및 중증질환은 종료일로부터 3개월 전에 계속 치료를 받아야 하는 경우 재등록이 가능합니다. 재등록의 경우에도 의사가 발행한 건강보험 산정특례 신청서를 공단에 제출하시면 됩니다.

재등록은 최초로 산정특례 등록한 병원에서 등록하시면 됩니다. 다만 최초로 산정특례를 신청했던 병원에서 신청서 발급이 힘든 경우에도 다른 병원에서 검사 기준 및 검사 방법이 맞다면 재등록이 가능합니다

실제로 와상환자가 지방에서 서울까지 가서 산정특례 재등록을 했어야 했는데 환자의 컨디션이 서울까지 가기가 힘들어 재등록을 포기해야하는지 고민하던 사례가 있었습니다.

다른 병원에서 재등록이 가능한지 공단의 문의를 했었는데 다른 병원에서도 검사 기준 및 검사 방법이 맞다면 재등록이 가능하기 때문에 다른 병원에서 검사 후 재등록하시면 된다는 답변을 받았습니다.

다만 공단의 답변에도 병원마다 재등록이 불가한 병원이 있기 때문에 방문하시기 전에 먼저 연락을 해서 사정을 설명드리고 산정특례 재등록이 가능한지 확인해보시고 방문하시는 것을 추천드립니다.

 

# 병원 실무자에게 주는 꿀팁

산정특례 해당되는 병명 때문에 희귀난치 지원을 받는 경우에는 산정특례가 재등록되는 시기에 보호자에게 희귀난치 지원이 계속 연장되는지 보건소에 문의해보라고 안내를 해주셔야 합니다.

예를 들어 투석으로 산정특례와 희귀난치지원제도를 모두 이용하는 경우에는 산정특례가 재등록이 되더라도 희귀난치지원제도가 해당됨에도 종료되는 경우가 있습니다. 이 경우에는 보건소로 문의하면 희귀난치지원제도가 공백없이 쭉 혜택볼 수 있기 떄문에 꼭 한번쯤은 확인이 필요합니다. 

 

산정특례 본인부담률과 적용기간

 

1. 중증암 : 외래 또는 입원진료 시 5년 동안 본인 부담률은 5%입니다.

2. 중증 난치질환과 희귀난치질환 : 외래 또는 입원진료 시 5년 동안 본인 부담률은 10%입니다.

3. 뇌혈관질환 환자와 중증외상환자 : 최대 30일 동안 본인 부담률은 5%로 입원할 수 있습니다.

4. 심장질환의 경우에는 최대 30일 동안 본인 부담률 5% 적용을 받을 수 있으나 복잡 선천성 힘 기형 질환자 또는 심장이식술의 경우에는 최대 60일까지 적용받을 수 있습니다.

5. 중증치매의 경우에는 본인 부담률은 10%이지만 5년 동안 1년에 최대 60일까지만 적용받을 수 있습니다.

 

산정특례 주의사항

 

1. 산정특례 적용은 해당 상병에 대한 진료를 받을 때에만 적용이 가능합니다.

예를 들어서 중증암을 등록한 환자가 치매나 투석치료를 받을 경우에는 중증암 적용을 받을 수 없습니다.

2. 비급여의 경우에는 산정특례가 적용을 받는 경우라 하더라도 본인부담을 전부 하셔야 합니다

3. 가정간호를 받는 경우에도 상병에 해당하는 치료를 받으면 산정특례 적용을 받을 수 있습니다.

4. 중증 난치 질환이 2가지 이상이 있는 경우 원칙적으로는 한 개의 상병을 산정특례로 등록하고, 두 개의 상병 모두 적용받는 경우도 있었습니다.

실제로 류머티즘으로 산정특례를 등록한 환자가 투석을 진단받아 두 가지 상병 모두 중증 난치로 등록하여 적용받을 수 있는지 국민건강보험공단 산정특례 담당자에게 문의한 적이 있었습니다. 그 결과 같은 중증 난치질환이기 때문에 하나만 등록해도 두 가지 상병 모두 적용받을 수 있음을 답변 받았습니다. 혹시라도 이런 경우가 있다면 국민건강보험공단에 문의해서 가능한지 확인을 해보아야 할 것입니다.

 

이외에 산정특례 문의는?

산정특례 문의는 국민건강보험공단 (1577-1000)으로 문의하시면 됩니다.